Анкилозирующий спондилит

Это хроническое системное воспалительное заболевание осевого скелета, характеризующееся преимущественным поражением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника,  иногда периферических суставов, энтезов (мест прикрепления к костям связок и сухожилий), возможно поражение внутренних органов. Выделяют первичную (идиоматическую) и вторичную (связанную с реактивными артритами, псориазом или воспалительными заболеваниями кишечника) формы заболевания.

В 1893 году русский ученый В.М. Бехтерев описал болезнь под названием «одеревенелость позвоночника», симптомы которой были похожи на анкилозирующий спондилит. Однако в дальнейшем оказалось, что Бехтерев описал другое заболевание. Тем не менее, анкилозирующий артрит получил имя этого великого русского ученого. Еще до Бехтерева, между 1831 и 1879 годами заболевание было описано группой английских врачей, однако они остались безызвестными.

Этиология и патогенез не ясны. Анкилозирующий спондилит  возникает в возрасте 15-40 лет. Мужчины болеют  в 3 раза чаще, чем женщины. Распространенность в популяции в среднем составляет 1%. Большое значение придается генетическим особенностям иммунной системы. Маркером предрасположенности является носительство HLA-B27. Заболевание развивается у 1-2% носителей HLA-B27.

Симптомы, течение. Поражение позвоночника — обязательный симптом. Больные жалуются на утреннюю скованность и тупую боль в том или ином  отделе позвоночника, чаще - в поясничном и крестцовом, иногда во всех отделах. Вначале боль односторонняя и периодическая, затем — двухсторонняя и постоянная; она усиливается в покое, ночью и в ранние утренние часы, уменьшается при физической нагрузке.

Позже присоединяется ограничение движений позвоночника: больной не может достать пальцами рук пола, не сгибая колен, подбородком — грудину, снижается дыхательная экскурсия грудной клетки. Постепенно происходит сглаживание физиологических изгибов позвоночника и формирование кифоза грудного отдела, так что в ряде случаев правильный диагноз можно поставить «на расстоянии», по характерной «позе просителя» больного.

При объективном обследовании больных с сакроилеитом и спондилитом основное внимание уделяют выявлению нарушений подвижности различных отделов осевого скелета. С этой целью применяют специальные приемы осмотра пациентов. Для определения подвижности шейного отдела позвоночника используют симптом подбородок — грудина (оценивают способность больного плотно прижать подбородок к грудине) и симптом Форестье (больного просят плотно прижаться спиной к стенке и измеряют расстояние между поверхностью стены и затылком, что позволяет определить степень шейного кифоза).

Для оценки подвижности грудного отдела позвоночника проверяют симптом Отта: нащупывают остистый отросток I грудного позвонка и от него отмеряют вниз по линии остистых отростков расстояние 30 см, затем больному предлагают максимально согнуть спину и в этом положении вновь измеряют расстояние до метки. При ограничении подвижности грудного отдела позвоночника это расстояние меньше 5 см.

Кроме того, ригидность грудного отдела позвоночника проявляется симптомом доскообразной спины: больной пытается достать руками пол при полностью разогнутых в коленных суставах ногах; при спазме мышц спина оказывается плоской и выглядит, как доска. Дыхательную экскурсию грудной клетки измеряют на уровне четвертого межреберья на высоте вдоха и выдоха (в норме разница составляет не менее 5-6 см).

Подвижность поясничного отдела позвоночника позволяет оценить ряд тестов:

Симптом Томайера: больной, сомкнув ноги вместе и не сгибая их в коленях, наклоняется вперед и пытается достать пол вытянутыми пальцами рук (в норме расстояние до пола не превышает 10 см).

Симптом Шобера: при наклоне вперед оценивают изменение расстояния между двумя заранее отмеченными точками (пересечением оси позвоночника с линией, соединяющей боковые углы ромба Михаэлиса и точкой на 10 см выше). В норме при полном сгибании это расстояние увеличивается не менее чем на 5-6 см.

При болезни Бехтерева нередко отмечается артрит суставов конечностей, имеющий некоторые особенности. Чаще поражаются крупные суставы нижних конечностей (тазобедренные, коленные, голеностопные), а также плечевые и грудино-ключичные. Типичны  олигоартрит и несимметричное поражение суставов. Иногда возникает артрит мелких суставов кистей и стоп. Артрит суставов конечностей при анкилозирующем спондилите чаще всего непродолжителен (1-2 мес), но у некоторых больных может затягиваться надолго. Даже в этих случаях, в отличие от ревматоидного артрита, как правило, деструкции суставов, их деформации не возникает (за исключением тазобедренных суставов в далеко зашедших случаях). Характерны миалгия (особенно мышц спины), развитие энтезопатий, преимущественно в пяточной области.

В ряде случаев отмечается поражение внутренних органов : глаз (ирит, иридоциклит), аорты (аортит), миокарда (миокардит), реже эндокарда (возможно формирование недостаточности клапанов), почек (нефропатия), нижних отделов мочевыводящих путей (уретрит) и др. При длительном течении болезни у ряда больных развивается системный амилоидоз с преимущественным поражением почек. Течение этой (так называемой центральной) формы болезни обычно медленное, многолетнее, с периодами обострений и ремиссий.

Основное значение в диагностике имеет рентгенография позвоночника. Сакроилеит — наиболее ранний рентгенологический симптом, который может развиться уже через 4-6 месяцев от начала болезни.

Рентгенологически различают 4 стадии сакроилеита:

на I стадии выявляют только небольшие участки эрозирования и склероза без изменения ширины суставной щели;

II стадия характеризуется сужением суставной щели;

на III стадии наблюдают определенные признаки сакроилеита — эрозии, выраженный склероз, расширение, сужение или частичный анкилоз суставных щелей;

на IV — терминальные изменения — полный анкилоз.

Рентгенологические признаки поражения других отделов позвоночника появляются значительно позже. Характерно развитие окостенения наружных отделов фиброзных межпозвонковых дисков, ранее всего в грудном отделе, — появление так называемых синдесмофитов.

Диагноз анкилозирующего спондилита считается достоверным при наличии у больного одностороннего (стадия III-IV) или двустороннего (стадия II-III) сакроилеита в сочетании с любым из нижеперечисленных признаков (модифицированные Нью-Йоркские критерии, 1984):

  • боль в поясничной области, не проходящая в покое, облегчающаяся при движении и длящаяся более 3 мес;
  • ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника  
  • ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки относительно нормальных величин сообразно возрасту и полу.

Лечение. Основное значение в лечении имеет длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов  в течение многих месяцев и лет.

Глюкокортикоиды для приема внутрь назначает только ревматолог. При наличии артрита суставов конечностей показано внутрисуставное введение глюкокортикоидов, в этих же случаях иногда эффективен сульфасалазин (2 г. в сутки). Могут применяться биологические препараты. Они действуют избирательно на компоненты воспаления.

Существенное значение в лечении анкилозирующего спондилита придают лечебной физкультуре, направленной на сохранение подвижности и укрепление мышц позвоночника, а также массажу мышц спины.

Дополнительное значение имеет аппаратная физиотерапия (фонофорез гидрокортизона), а также бальнео- и грязетерапия.

Сидорович Е.Е., врач ревматолог

Меню раздела: